Заявление о закрепление для получения медицинской помощи

Администрация УЗ "7-я городская поликлиника" обращает внимание, что для экономии Вашего времени, заявление на закрепление для получения медицинской помощи (форма утверждена постановлением МЗ РБ от 22.12.2008 №229) возможно подать заполнив приведенную ниже электронную форму. Так же Вы можете прикрепить фотографии или сканы документов, подтверждающие Ваше проживание на территории обслуживания УЗ "7-я городская поликлиника":

• - договор найма жилья;
• - квитанцию или счет на коммунальные услуги по указанному адресу;
• - копии паспортов зарегистрированных (прописанных) лиц, в чьей квартире проживаете, и т.д.

По факту отправки электронной формы с прикрепленными документами в адрес учреждения, Вам необходимо предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, при личном обращении к главному врачу либо его заместителям

* отмеченные поля, обязательные для заполнения.

Главному врачу УЗ "7-я городская поликлиника"
по месту прибывания

Заявление

Прошу закрепить меня для получения медицинской помощи в учреждении здравоохранения "7-я городская поликлиника"